어느 회사에 고객들이 납품 지연에 대해 잇따라 불만을 제기했다. 조사 결과, 창고에서 실제로 제때 발송하지 않았고, 더 조사해 보니 창고가 완전한 주문서를 받지 못했으며, 영업·재무·창고가 각각 다른 표를 사용하고 있어 주문 변경 후 일괄 갱신이 이루어지지 않았다. 다음 중 옳은 판단은 몇 개인가?

정답: ACD

• A표면적 원인은 창고가 제때 발송하지 않은 것이다.✓ 옳다. 이는 가장 먼저 보이고 가장 직접적인 현상으로 표면적 원인에 해당하지만, 여기서 멈추어서는 안 된다.
• B근본 원인은 창고 직원의 책임감 부족이다.✗ 틀렸다. 이는 막연한 꼬리표에 불과하여 구체적으로 관찰하거나 검증할 수 없고 행동을 지도할 수도 없다. 실제로 개선할 수 있는 것은 정보 갱신 메커니즘이다.
• C중간 원인은 창고가 완전한 주문서를 받지 못한 것이다.✓ 옳다. 이는 표면적 원인과 근본 원인 사이의 고리로, 창고가 제때 발송할 수 없었던 이유를 설명해 준다.
• D변경 가능한 메커니즘은 부서 간 주문 정보 전달 규칙이다.✓ 옳다. 서로 다른 표와 변경 후 일괄 갱신 부재는 규칙 설계를 통해 변경할 수 있는 메커니즘으로, 근본 원인 층에 해당한다.