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問題集根本原因と因果の連鎖(なぜなぜ分析)

複数選択問題(全て選択して初めて正解) · #209

ある企業で、顧客からの納期遅延の苦情が相次いで発生している。調査の結果、倉庫が確かに時間通りに出荷していなかったことが判明。さらに調べると、倉庫は完全な注文書を受け取っていなかったことが判明。営業、財務、倉庫はそれぞれ異なる表を使用しており、注文変更後も統一した更新が行われていなかった。以下の記述のうち、正しいものはどれか?

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解答:ACD

  • A表面的な原因は、倉庫が時間通りに出荷しなかったことである✓ 正しい。これは最初に目に見え、最も直接的な現象であり、表面的な原因に該当するが、ここで調査を終えるべきではない。
  • B根本的な原因は、倉庫担当者の責任感の欠如である✗ 誤り。これは漠然としたレッテル貼りであり、具体的に観察・検証できず、改善策にも結びつかない。実際に改善可能なのは情報更新の仕組みである。
  • C中間的な原因は、倉庫が完全な注文書を受け取っていなかったことである✓ 正しい。これは表面的な原因と根本的な原因をつなぐ中間段階であり、倉庫が時間通りに出荷できなかった理由を説明している。
  • D改善可能な仕組みは、部門間の注文情報伝達ルールである✓ 正しい。異なる表を使用し、変更後の統一更新が行われていない点は、ルール設計によって改善可能な仕組みであり、根本原因の層に該当する。
解説:この問題は、表面的な原因、中間的な原因、根本的な原因の区別を考察するものである。倉庫が出荷しなかったことは表面的な現象であり、倉庫が完全な注文書を受け取っていなかったことは中間的な段階である。一方、部門間の情報伝達に統一された仕組みがないことが、繰り返し発生する根本的な原因である。原因を「責任感の欠如」に帰属させるのは漠然とした帰属であり、検証もできず、どこを改善すべきかも示せない。
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